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Registrierung für Auftraggeber

Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Datenfelder sind Pflichtfelder. Achten Sie bitte insbesondere auf die korrekte Eingabe der E-Mail-Adresse (Ihr späterer Login), da ansonsten die Registrierung nicht abgeschlossen werden kann.
Sie erhalten von uns in Kürze eine E-Mail, mit der Sie Ihre Registrierung bei der Hire a Doctor Group - Hire a Doctor Schweiz AG bestätigen müssen.

Daten der Einrichtung
* Name der Einrichtung:
Kurzbeschreibung:
* Land:
* PLZ:
* Ort:
* Adresse:
Adresszusatz:
Internet:
Ansprechpartner
(Nach der Registrierung können Sie weitere Daten angeben und auch weitere Ansprechpartner anlegen.)
* Anrede:
Titel:
Vorname:
* Nachname:
* Position:

* Telefon dienstlich:   (Format: +41 44 12345-67)
Fax dienstlich:   (Format: +41 44 12345-68)
Aus dem Ausland bitte mit Ländervorwahl: z.B. +49 30 1234567!
Telefon mobil:   (Format: +41 79 1234 5678)
* E-Mail-Adresse:
Format: name@ihr-provider.xy
Ihre E-Mail-Adresse ist gleichzeitig der Benutzername (login) der Einrichtung!
* Bevorzugte Kontaktform:

* Passwort:
* Passwort Wiederholung:
Achtung: Folgende drei Sonderzeichen bitte NICHT im Passwort verwenden: ' \ "

* Gemäß Datenschutzgesetz wurde ich als berechtigter Vertreter der o. g. Einrichtung hiermit darauf hingewiesen, dass die Firma Hire a Doctor Group - Hire a Doctor Schweiz AG meine personenbezogenen Daten und die Daten der Einrichtung, die ich vertrete, zum Zwecke der Vermittlung von Ärzten und medizinischem Fachpersonal in maschinenlesbarer Form speichert und verarbeitet. Hierzu erkläre ich mein Einverständnis. Diese Daten werden grundsätzlich nicht an Dritte weitergegeben.
* Ich erkläre, dass ich als berechtigter Vertreter der o. g. Einrichtung die > AGB gelesen habe und erkläre, dass ich damit einverstanden bin.

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